Mise au point : échographie pulmonaire et COVID-19

L’échographie pulmonaire est reconnue pour le diagnostic de l’épanchement pleural, du pneumothorax et de la pneumopathie bactérienne. (1–3) Son utilisation est largement répandue dans les services d’urgences et se développe en médecine générale. Cette technique pourrait être une nouvelle piste pour le dépistage des lésions pulmonaires du COVID-19.

Imagerie pulmonaire

Le scanner thoracique est considéré comme l’imagerie de référence pour le diagnostic des consolidations pulmonaires d’une pneumopathie virale mais la radiographie thoracique est un examen ubiquitaire très utilisé pour l’approche diagnostique en médecine d’urgence. Dans le contexte de l’urgence l’échographie clinique pleuropulmonaire est un examen rapide, non-irradiant, indolore, et facilement accessible. Suivant les études, sa sensibilité pour le diagnostic de pneumopathie bactérienne est supérieure à la radiographie thoracique standard. En effet, elle se situe entre 83% et 97% selon les études. (4–7)

Echographie pulmonaire

L’un des avantages majeurs de l’échographie pleuropulmonaire se situe dans courbe d’apprentissage qui est relativement courte, le nombre d’examens nécessaire pour qu’un médecin novice en échographie pulmonaire atteigne un niveau de performance satisfaisant étant de 6 examens. En outre, une sensibilité diagnostique >95% nécessite seulement 10 examens pour les novices. (8)

Une des clés de l’échographie pulmonaire réside dans l’analyse des artéfacts appelés « lignes B » qui peuvent traduire une surcharge pulmonaire interstitielle. L’analyse fine des lignes B peut permettre de faire la différence entre un syndrome interstitiel d’origine pulmonaire et un syndrome interstitiel d’origine cardiaque. Cette technique permet donc de distinguer une pneumopathie interstitielle comme celle du COVID-19, d’un œdème aigu du pulmonaire cardiogénique. (9,10)

Figure 1 : Lignes B traduisant un syndrome interstitiel d’origine cardiaque

Figure 2 : Lignes B traduisant un syndrome interstitiel d’origine pulmonaire

Images disponibles sur le site internet « thepocusatlas », réalisées par Dr. Justin Bowra et al. (Dr. D Browne and Dr. J Knights) : http://www.thepocusatlas.com/covid19 »

Figure 3 : Différence entre lignes B « pulmonaires » et lignes B « cardiologique »

Image tirée de l’article « Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. avr 2008 »

 

Diagnostic COVID-19

Selon les recommandations actuelles, le diagnostic du SARS-CoV-2 repose sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques associé à la positivité d’un test RT-PCR. Des lésions pulmonaires caractéristiques ont aussi été décrites sur les scanners thoraciques et pourraient améliorer la performance diagnostique.(11)

Concernant la radiographie thoracique, les images de syndrome interstitiel bilatéral caractéristiques de la pathologie pulmonaire du COVID-19 sont difficiles à visualiser. Les études et les sociétés savantes en retirent peu d’intérêt pour le COVID-19, avec une sensibilité de 59%. (11)

Une étude récente réalisée en Chine remet en cause la performance diagnostique de la RT-PCR avec une sensibilité proche de 60% selon la méthode utilisée. (12) Les délais d’obtention des résultats sont actuellement compris entre 6h et 48h en France. Dans cette même étude, 48% des patients considérés comme négatifs à la RT-PCR, ont été reclassés comme porteurs « hautement probable » du COVID-19 par la découverte de lésions spécifiques au scanner thoracique. (12) Ces lésions scanographiques caractéristiques du COVID-19 ont une sensibilité allant de 88% (scanner seul) à 97% (scanner chez les patients RT-PCR positifs) selon les études. (12,13)

Figure 4 : Images scanographiques de SARS-CoV-2

Images disponibles sur le site internet « thepocusatlas », réalisées par Dr. Marco Garrone : http://www.thepocusatlas.com/covid19 »

Echographie pulmonaire et COVID-19

Confrontés à l’afflux massif de victimes du coronavirus, nos collègues italiens ont commencé à utiliser l’échographie pulmonaire comme outil d’aide diagnostique et de catégorisation des patients suspects de COVID-19.(14,15) Il existe un rationnel radiologique à une telle démarche diagnostique. En effet, les lésions scannographiques caractéristiques du COVID-19 peuvent être retrouvées à l’aide d’une sémiologie codifiée par une échographique pulmonaire. (16) Les différents stades scanographiques décrits en fonction de la gravité de l’atteinte pulmonaire sont retrouvés à l’échographie, avec un niveau de graduation des lésions qui semble concordant et une sensibilité diagnostique qui approcherait les 75%. (17)

A ce jour, l’échographie pulmonaire n’est pas recommandée par la Société Française de Radiologie dans la prise en charge des patients COVID ou suspect de COVID. (18) Malgré le manque de données scientifiques valides, l’expérience de nos collègues italiens et la performance démontrée de l’échographie pulmonaire nous suggèrent que celle-ci pourrait avoir une utilité pour apporter des réponses rapides au lit du malade, de manière concomitante à l’examen clinique. (17)

Une autre utilité possible de l’échographie pulmonaire dans ce contexte pourrait être le dépistage précoce et le suivi des lésions pulmonaires. En effet, une étude chinoise retrouve la présence de lésions pulmonaires déjà caractéristiques chez des soignants asymptomatiques travaillant dans une unité à haut risque de contamination avec le COVID-19. (19) Ainsi, l’échographie pulmonaire pourrait permettre un dépistage précoce de ces lésions ou une aggravation de celles-ci, avec une amélioration de l’orientation de ces patients. Des protocoles sont en cours dans de nombreux pays à ce sujet et feront sans doute l’objet d’études dans les semaines à venir.

Modalités de désinfection de l’appareil

Les contraintes de désinfection de l’appareil peuvent être limitées avec l’utilisation d’appareils ultraportable ou entièrement tactiles, qui peuvent être désinfectés avec des lingettes adaptées. Des ressources sont d’ores et déjà disponibles avec des exemples de protection pour les sondes et les appareils. (20) Une procédure de désinfection devra être écrite et validée.

Conclusion

L’échographie pulmonaire, en permettant d’objectiver précocement des lésions pulmonaires d’une part et d’en suivre l’évolution d’autre part pourrait permettre ; avec une performance diagnostique largement supérieure au stéthoscope et à la radiographie pulmonaire, d’optimiser le parcours des patients COVID-19 en ambulatoire ou en hospitalisation. L’objectif étant, particulièrement dans un contexte de tension de l’offre de soins, de mettre le bon patient, au bon endroit et au bon moment.

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Bibliographie

  1. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS), Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577‑91.
  2. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill: Curr Opin Crit Care. juin 2014;20(3):315‑22.
  3. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol. Chest. juill 2008;134(1):117‑25.
  4. Nazerian P, Volpicelli G, Vanni S, Gigli C, Betti L, Bartolucci M, et al. Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. Am J Emerg Med. mai 2015;33(5):620‑5.
  5. Hu Q-J, Shen Y-C, Jia L-Q, Guo S-J, Long H-Y, Pang C-S, et al. Diagnostic performance of lung ultrasound in the diagnosis of pneumonia: a bivariate meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 15 janv 2014;7(1):115‑21.
  6. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, Naithani N, Gilman RH, Steinhoff MC, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2014;15(1):50.
  7. Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, Maurici R. Lung Ultrasound for the Emergency Diagnosis of Pneumonia, Acute Heart Failure, and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Asthma in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Emerg Med [Internet]. oct 2018 [cité 11 nov 2018]; Disponible sur: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0736467918309259
  8. See KC, Ong V, Wong SH, Leanda R, Santos J, Taculod J, et al. Lung ultrasound training: curriculum implementation and learning trajectory among respiratory therapists. Intensive Care Med. janv 2016;42(1):63‑71.
  9. Lee FCY. Lung ultrasound—a primary survey of the acutely dyspneic patient. J Intensive Care [Internet]. déc 2016 [cité 19 mars 2020];4(1). Disponible sur: http://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-016-0180-1
  10. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. avr 2008;6(1):16.
  11. Guan et al. – 2020 – Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 20.pdf.
  12. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 26 févr 2020;200642.
  13. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 10 mars 2020;200823.
  14. Italian Doctor Triages by Ultrasound [Internet]. Medscape. [cité 26 mars 2020]. Disponible sur: http://www.medscape.com/viewarticle/927470
  15. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, Buonsenso D, Perrone T, Briganti DF, et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic?: Lung Ultrasound (LUS) findings in Covid-19. J Ultrasound Med [Internet]. 20 mars 2020 [cité 27 mars 2020]; Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/jum.15284
  16. Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG), Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med [Internet]. 12 mars 2020 [cité 19 mars 2020]; Disponible sur: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-05996-6
  17. Huang Y, Wang S, Liu Y, Zhang Y, Zheng C, Zheng Y, et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) [Internet]. Rochester, NY: Social Science Research Network; 2020 févr [cité 19 mars 2020]. Report No.: ID 3544750. Disponible sur: https://papers.ssrn.com/abstract=3544750
  18. COVID-19 : Mise au point sur la place de l’échographie thoracique [Internet]. SFR e-Bulletin. 2020 [cité 26 mars 2020]. Disponible sur: https://ebulletin.radiologie.fr/actualites-covid-19/covid-19-mise-au-point-place-lechographie-thoracique
  19. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis [Internet]. févr 2020 [cité 19 mars 2020]; Disponible sur: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1473309920300864
  20. Compatible cleaners and disinfectants for COVID-19 – Butterfly iQ [Internet]. [cité 26 mars 2020]. Disponible sur: https://www.butterflynetwork.com/covid19/compatible-cleaners-and-disinfectants-for-covid-19?utm_source=facebook&utm_medium=social&utm_campaign=covid_landing&utm_content=link_only&utm_term=evergreen&fbclid=IwAR3YLeoU_oBgFq1Z79aGjLSTwMmrFQ3wAfSallgzTEr2dHg3cU0S76VGeGk

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