Nous vous présentons aujourd’hui une nouvelle série d’actualités, à savoir : « La place de l’échographie dans le monde d’aujourd’hui ».
Aujourd’hui, nous vous proposons de découvrir la place de l’échographie dans la médecine vétérinaire.

Cet interview a été réalisée auprès de M. Audic, médecin vétérinaire, et auteure de cet article.

Depuis combien de temps l’échographie est-elle utilisée en médecine vétérinaire ?

Les ultrasons furent utilisés dans le domaine vétérinaire, en 1966, sur le diagnostic de gestation des bovins (Lindahl, 1966).

La traduction en image bidimensionnelle réalisée par assistance informatique n’a été possible qu’à partir des années 1970. Avant cela, le mode « A », en une dimension, était l’examen échographique le plus utilisé, avec l’utilisation d’une échelle de profondeur des différents organes chez l’homme (Wild, 1950).
Il était également utilisé en médecine vétérinaire afin de déterminer la profondeur musculaire d’une carcasse d’abattoir, ce qui fut la première utilisation de la technique échographique sur les animaux (Bekhit, 2017).

Le mode bidimensionnel dit mode « B », a été développé en 1973 et a révolutionné l’imagerie médicale, en permettant une analyse en deux dimensions des organes abdominaux en temps réél. C’est actuellement ce type d’échographie qui est utilisé le plus couramment en médecine vétérinaire (King, 2006).

Le mode Temps Mouvement dit mode « TM » ou mode « M » a été inventé avant même la fabrication du mode bidimensionnel. En 1954, ce mode fut utilisé dans l’exploration des mouvements des valves et des contractions cardiaques. Ce n’est que lorsque le mode bidimensionnel est apparu que le manipulateur a pu se repérer dans l’espace et placer un curseur lui permettant de réaliser son tracé temps-mouvement sur une zone choisie du cœur (Edler et Hertz, 2004).

La littérature a été particulièrement prolixe. En effet en treize ans (de 1973 à 1986), 492 références sont identifiées en échographie vétérinaire. La moitié de ces publications étaient destinés à l’utilisation de l’échographie sur les grands animaux (bovin, cheval, ovin et caprin), principalement sur le diagnostic de gestation précoce de ces derniers. Trente-quatre autres pour-cents étaient destinés à la médecine des petits animaux de compagnie, ces publications se divisant entre l’examen échocardiographique et l’examen échographique abdominal (Albury, 2015).

La nature non invasive de cet examen a permis son expansion dans la médecine vétérinaire et a ouvert la voie au diagnostic d’affections jusqu’à alors inaccessibles, telles que la polykystose rénale congénitale chez le chat (Beck et Lavelle, 2001) , le shunt porto systémique (Mapletoft et al., 2018) et les différentes cardiopathies chez le chien (Dukes-McEwan et al., 2003).

Les recherches et les progrès scientifiques qui ont suivi ont permis de créer de multiples sondes d’indications diverses (sonde linéaire, sectorielle, convexe, micro-convexe, trans-rectale, endoscopique, de haute et basse fréquence).

Existe t’il une formation d’échographie intégrée dans le cursus vétérinaire ?

  • Formation d’échographie en école vétérinaire

Lors du premier semestre de deuxième année, dans l’UC 77 intitulée « Sémiologie et propédeutique » les étudiants ont accès à un cours magistral d’une durée de deux heures consacrées aux techniques d’imagerie radiographique et échographique, avec une heure consacrée à la technique échographique.
Dans cette même UC, les étudiants suivent une heure de TD consacrée à l’anatomie échographique normale de l’abdomen des carnivores domestiques. Grâce à un système de vote sur smartphone, les étudiants interagissent pour répondre à des questions et identifier des formations anatomiques sur des images échographiques normales.

Les étudiants ont par ailleurs accès à plusieurs vidéos mises en ligne sur la plateforme EVE de l’ENVA (Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort), afin qu’ils puissent garder en mémoire des images de tissus abdominaux sains. L’ensemble représente un total de 2 heures de présentation du principe physique de l’échographie ainsi que de présentation d’image échographique physiologique d’un carnivore domestique (ENVA, 2019).
Une deuxième séance de TD de 2 heures est consacrée, suivant le même principe, à la découverte des indications de l’échographie pour l’imagerie de l’appareil locomoteur et de sa complémentarité avec la radiographie. L’espèce modèle prise en exemple est ici le cheval.

Concernant l’enseignement de l’échographie en troisième année, un rappel du principe physique de l’échographie ainsi qu’une présentation des anomalies structurelles visibles en échographie urinaire et digestive est réalisée lors de cours magistraux d’une durée totale de 6 heures appartenant à l’UC 101 intitulée « Pathologie médicale et thérapeutique 3 » présente au second semestre.

Au cours des trois premières années du cursus, les étudiants de l’ENVA sont donc exposés à un bagage théorique en échographie équivalent à un total de 8 heures de cours théoriques et 4 heures de travaux dirigés.

A partir de la quatrième année, les étudiants vétérinaires de l’ENVA manipulent une sonde échographique dans leurs rotations cliniques.
Une séance de travaux pratiques de deux heures est réalisée dans le cadre du semestre de rotation en milieu rural, intitulé « Animaux de production et santé publique vétérinaire » s’intégrant dans l’UC 122 destinée à l’enseignement de la « Médecine et chirurgie individuelle des ruminants». Lors de cette séance, les étudiants peuvent à tour de rôle manipuler la sonde échographique dans le but d’explorer la cavité abdominale d’un bovin par abord des deux flancs. Une sortie en élevage bovin permet de réaliser un suivi de reproduction des vaches de l’élevage, encadré par un professeur de l’ENVA. L’étudiant de quatrième année possède à disposition un échographe mobile relié à une sonde échographique trans-rectale, afin de réaliser une évaluation de la structure des ovaires ou encore de réaliser un diagnostic de gestation.

Concernant le second semestre de quatrième année intitulé « Carnivores domestiques et équidés », les étudiants ont la possibilité de manipuler la sonde échographique à plusieurs occasions :

  • Lors d’une séance de TD d’une heure, au cours de la rotation en clinique équine dans l’UC 112 intitulée « Médecine et chirurgie des équidés», ayant pour but d’expliquer les différentes coupes échographiques à réaliser lors de l’examen échographique des tendons de la main du cheval ;
  • Lors de la rotation au service des urgences et soins intensifs pour la réalisation d’un examen FAST abdominal ou thoracique.
  • Lors de la rotation au service d’imagerie médical, les étudiants de quatrième et cinquième année assistent aux examens échographiques réalisés sur les animaux présentés en consultation. Un praticien hospitalier ou un assistant hospitalier réalise l’examen échographique en présence des étudiants et leur explique le déroulé de l’examen et les anomalies échographiquement visibles.
  • Lors de leur rotation au service de cardiologie, les étudiants de quatrième année assistent à l’ensemble des examens échocardiographiques réalisées au cours de leur journée de présence.

Les étudiants de cinquième année ayant choisi la dominante canine réalisent une séance de travaux pratiques de deux heures, ayant pour but la réalisation d’un examen échographique abdominal complet. L’enseignant réalise des rappels sur les principes physiques échographiques et sur la topographie abdominale des carnivores domestiques. Il montre les principales coupes échographiques de tous les organes abdominaux sur un chien vivant présenté en décubitus dorsal. Des spécimens anatomiques plastinés permettent d’illustrer chacune de ces coupes, et de reproduire les coupes échographiques à tour de rôle (Houdellier, 2014).

Les étudiants de cinquième année ont par ailleurs la possibilité de manipuler la sonde :

  • Lors de leur rotation au service des urgences et soins intensifs, dans la réalisation d’examen FAST abdominal et thoracique et dans la réalisation de cystocentèse échoguidée en présence d’un vétérinaire interne au Centre Hospitalo-Universitaire Vétérinaire d’Alfort (CHUVA)
  • Lors de leur rotation au service de médecine générale, de médecine interne et d’hospitalisation de médecine et de chirurgie, dans la réalisation de cystocentèse échoguidée en présence d’un vétérinaire interne au CHUVA.

Concernant la dominante équine de cinquième année, les étudiants ont la possibilité de manipuler une sonde échographique :

  • Lors de leur rotation au « CIRALE » dédiée à la pathologie locomotrice et à la médecine du sport.
    Ils assistent à l’ensemble des échographies réalisées lors des consultations sur cas pathologiques par l’équipe enseignante, et encadrés par un vétérinaire résident, les étudiants bénéficient d’une séance de deux heures de travaux pratiques dédiée à l’examen échographique de l’appareil locomoteur du cheval et peuvent ensuite s’entraîner librement grâce au matériel pédagogique laissé à disposition
  • Lors de leur rotation au service de médecine, en accord avec le professeur encadrant, les étudiants peuvent s’exercer à réaliser un examen échographique trans-abdominal d’un cheval.

Enfin concernant la dominante rurale de cinquième année, l’enseignement pratique à la manipulation de la sonde échographique se réalise sur les trois semaines dédiées à l’hospitalisation des animaux de rente et aux suivis de reproduction réalisés chez des éleveurs demandeurs.
Les étudiants estiment manipuler la sonde échographique en moyenne 8 heures au cours de leurs trois semaines d’enseignement dans le domaine du suivi de reproduction et dans la réalisation d’échographie trans-cutanée. Cet enseignement pratique est complété par des stages d’une durée minimale de 12 semaines répartis dans plusieurs structures vétérinaires rurales. La durée de manipulation de la sonde échographique en stage est difficilement objectivable, car elle dépend de multiples facteurs (activité de la clinique vétérinaire, motivation du maître de stage à l’enseignement, …).

  • Cas de la formation continue et Formations diplômantes

De nombreux organismes de formation émanant des écoles vétérinaires ou d’autres organismes de formation indépendants proposent des formations d’une journée à plusieurs jours, dans le cadre  de la formation continue. Certaines sont qualifiantes comme des EPU par espèces et zones. Le plus haut niveau de pratique reste le Collège européen d’imagerie médicale vétérinaire (ECVIM).

Quel type d’appareil utilisez vous ? avec quel types de sondes ?

Selon les usages, les appareils vont des petits appareils portables se fixant au poignet ou à la ceinture, avec images projetées dans des lunettes ou sur un écran, à des appareils fixes à haute résolution.

  • Sonde trans-rectale de 5 à 10 MHz utilisée pour les examens trans-rectaux en obstétrique ou pour l’articulation sacroiliaque. Très utile également pour le thoracique.
  • Sonde linéaire de 6 à 15 Mhz utilisée pour les membres distaux.
  • Sonde sectorielle, 1 à 5 voir 8 MHz, utilisée pour l’échographie cardiaque et abdominale des animaux de petite taille.
  • Sonde convexe, de 2 à 5 MHz utilisée pour les échographies trans-abdominales, les zones thoraco-lombaires et cervicales, ainsi que pour l’appareil musculo squelettique.
  • Sonde micro-convexe, 8 à 5 MHz utilisées pour les cervicales, ou encore pour les enthésopathies distales du tendon fléchisseur profond du doigt chez le cheval.
  • Sonde endoscopique

Quelles sont vos utilisations les plus courantes ?

Les champs d’applications les plus courants sont : Abdomen, Thorax (cardiaque et non cardiaque), Orthopédie, Exploration des tissus superficiels, Ophtalmologie

En médecine de troupeau : la principale indication reste le suivi de fécondité du troupeau, indicateur de performance de l’élevage.

En médecine individuelle, les applications sont très nombreuses : très utilisée en médicine sportive équine, au plan international, le Pr Jean-Marie Denoix a été un précurseur dans l’application de l’échographie à l’examen des articulations (boulet, grasset, pied) puis du bassin et du dos, faisant du Pr Jean-Marie Denoix le leader mondial dans le développement de l’échographie chez le cheval.

Très bien tolérée et non invasive, l’échographie est associée en routine à la radiographie lors de l’examen des chevaux présentés en consultation au CIRALE pour permettre une investigation complète des régions anormales ou suspectes.
L’échographie est également une aide au traitement en permettant la réalisation d’infiltrations échoguidées du dos, du bassin, des cervicales ou d’articulations profondes (épaule par exemple).

Aspect échographique de la région des tendons et du paturon en coupe transversal chez le cheval (Launois et al., 2012)

 

En médecine vétérinaire, toutes espèces confondues :

  • Échographie oculaire et rétro-bulbaire :
    • Cataracte
    • Décollement de rétine 
    • Corps étranger
    • Tumeur intra-oculaire
    • Masse rétro-bulbaire
    • Uvéite
  • Échographie superficielle des tissus mous :

    • En Orthopédie :
      • Musculo-tendineuse : épaule (tendinite biceps, supra et infra-épineux, grasset, tendon d’achille…).Toute la traumatologie du cheval athlète.
        Lésion osseuse : ostéomyélite, tumeur osseuse
      • En Neurologie : Tumeur des nerfs périphériques
      • En Médecine interne : Glandes salivaires, nœuds lymphatiques, thyroïdesparathyroïdes (hypercalcémie)
      • En Chirurgie des tissus mous : Masse cutanée et sous cutanée ; hernie inguinale, abdominale et périnéale ; trajet fistuleux et recherche de corps étranger ; sialocèle ; abcès / masse en région cervico-mandibulaires ; masse thyroïdienne, corps étranger pharyngien.
  • Echographie abdominale
    • Foie : Bilan d’un ictère, de diarrhées et/ou vomissements
    • Rate : Bilan d’une anémie, d’une suspicion de tumeur, de torsion
    • Reins : Bilan d’une insuffisance rénale, d’une tumeur, de kystes rénaux
    • Surrénales : Recherche d’hyperplasie ou lors d’un syndrome polyuro-polydipsie, d’une alopécie, d’une polyphagie
    • Appareil digestif et annexes : Recherche de corps étranger ou d’obstruction digestive, tumeur, maladie inflammatoire chroniquelymphangiectasie, pancréatite
    • Appareil urinaire : Bilan d’une hématuriedysuriestranguriepollakiurieincontinence. Recherche suspicion de lithiases rénales, bilan d’une cystite ou d’une malformation congénitale
    • Appareil génital : Bilan de chaleurs silencieuses ou trop rapprochées, d’hématurie intermictionelle, de constipation, d’hyperthermie, de polyuro-polydipsie ou de suspicion de pyomètre. Bilan d’une gestation, de kystes ovariens, d’un syndrome prostatique.
  • Echographie cardiaque
    • Lors de la découverte d’un souffle cardiaque, ou lors de fatigue intense.
  • Echographie thoracique non cardiaque
    • Recherche de masse pulmonaire ou médiastinale
    • Recherche d’épanchement pleural
    • Recherche de lésions pulmonaires alvéolaires

Quid de l’acceptation de l’échographie dans le milieu vétérinaire ?

Technique largement reconnue et utilisée, de par son innocuité et sa simplicité d’utilisation (le plus souvent animal vigile, tondu et préparé.)

Pour certaines pratiques, ne pas l’utiliser peut relever d’une faute : gestation gémellaire chez la jument, infiltrations écho guidées.
Certains cabinets ne sont pas équipés, bien que les appareils les plus utilisés soient devenus très abordables (compter environ 2000€ pour un appareil portable à sonde trans-rectale au minimum, jusqu’à 50 000€ pour des appareils haute résolution avec plusieurs sondes).

L’un des points qui augmente le temps de réalisation d’une échographie est sa préparation : le pelage des animaux est le plus souvent incompatible avec des images de qualité. En conséquence, le poil doit être tondu, soigneusement savonné et rincé, avant la réalisation de l’échographie.

Comment cotez-vous les échographies ?

Les actes vont de 22€ pour une échographie trans-rectale à 90€ pour une échographie cardiaque, en passant par 60€ pour les échographies abdominales et des membres.
L’usage de l’échographie pour des ponctions, prélèvements et infiltrations engendre aussi une valorisation supplémentaire à l’acte.

Quelles sont les dernières évolutions et perspectives de l’échographie en médecine vétérinaire ?

Depuis 2013, la technique dite A-FAST d’évaluation des 4 cadrans abdominaux ou T-FAST en traumatologie s’est largement répandue.
Plusieurs écoles se sont lancées dans la simulation sur modèles inertes dits « fantômes » en silicone, permettant de former des élèves tout en intégrant les considérations éthiques envers l’animal.

Les principales évolutions en échographie vont vers des appareils plus performants et connectés, permettant en un seul geste de renseigner le dossier patient (à l’instar des prises de sang ou radiographies qui sont envoyées sur les pc ou portables), et ce même en pratique rurale. Les sondes Butterfly iQ, déjà approuvées aux USA devraient prochainement arriver sur le sol européen pour la médecine vétérinaire.

En développement : l’échographie peut être associée en complément avec les scanners et IRM sont de plus en plus nombreux, avec des machines très variées : scanners portatifs de pied pour les maréchaux ferrants et la réalisation sur mesure de fers orthopédiques, d’IRM debout ou de scanner corps entier pour les chevaux. Les images acquises par scanner ou IRM peuvent permettre d’augmenter la précision de soins/ponctions sur certains sites.

Bibliographie

  • Thèse de médecine vétérinaire : Création d’un parcours pédagogique axé sur la simulation pour l’apprentissage technique de l’échographie en médecine vétérinaire – Florian MANCINI 2019
  • Site internet du CIRALE : https://www.vet-alfort.fr/cirale
  • Site de l’hôpital vétérinaire de FREGIS : https://www.fregis.com/
  • Boysen et Lisciandro – Localisation des quatre cadrans de l’A-FAST sur un animal présenté en décubitus dorsal, 2013

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